INFERTILIDAD Y ENDOMETRIOSIS

Dr. Edgardo Rolla
Equipo Fertilab.

La infertilidad es el segundo síntoma más frecuente de la endometriosis, enfermedad enigmática, frecuentemente ignorada, caracterizada por dolor menstrual, dolor pelviano crónico, dolor en las relaciones sexuales, y en casos avanzados trastornos de la evacuación intestinal o la micción.
Por lo general los síntomas comienzan en la adolescencia, y en ocasiones el dolor es tan intenso, discapacitante, que impide durante los días de la menstruación, la realización de las tareas habituales. Es frecuente que quienes padecen endometriosis, deban faltar a su colegio, a su universidad o a su trabajo.

QUE ES LA ENDOMETRIOSIS

La endometriosis es una enfermedad benigna que se forma a partir de implantes fuera de la cavidad uterina de células que componen el endometrio, el tejido que recubre por dentro al útero. Todos los meses, al menstruar, pasa una pequeña cantidad de sangre y endometrio, por las trompas de Falopio, hacia el interior del abdomen. El sistema inmunológico rápidamente actúa “limpiando” la cavidad abdominal de esa mezcla de sangre y células endometriales, que no deben estar allí. En aquellas mujeres que van a generar endometriosis, esa limpieza no ocurre y el tejido se implanta en diferentes lugares de la cavidad abdominal. Por ejemplo, sobre la vejiga, sobre las trompas, sobre los ovarios, detrás del útero, o sobre el colon.

Esos focos de tejido crecen mensualmente impulsados por las hormonas que producen los ovarios. Al hacerlo, generan dolor. Cuando estas “ampollas” crecen demasiado, se rompen y liberan una sustancia adhesiva que produce adherencias entre los distintos órganos internos (trompas, ovarios, útero, intestino). En el caso particular de los ovarios, los perforan generando quistes que por la apariencia de su contenido se denominan “achocolatados”. La enfermedad progresa a lo largo de la vida, causando en ocasiones daños irremediables (o de difícil tratamiento) en el aparato genital interno.

Esos focos de tejido crecen mensualmente impulsados por las hormonas que producen los ovarios. Al hacerlo, generan dolor. Cuando estas “ampollas” crecen demasiado, se rompen y liberan una sustancia adhesiva que produce adherencias entre los distintos órganos internos (trompas, ovarios, útero, intestino). En el caso particular de los ovarios, los perforan generando quistes que por la apariencia de su contenido se denominan “achocolatados”. La enfermedad progresa a lo largo de la vida, causando en ocasiones daños irremediables (o de difícil tratamiento) en el aparato genital interno.

LA CONSULTA POR INFERTILIDAD

Cuando nos consulta una paciente por infertilidad y tiene síntomas claros de endometriosis, el diagnóstico es sencillo. El problema lo enfrentamos cuando la paciente presenta como único síntoma la infertilidad. Por los general son mujeres mayores a 30 años. En esos casos, la enfermedad que comenzó en la adolescencia, ha progresado y dañado los órganos genitales internos, dificultando el embarazo.

Pero no solo es el daño anatómico por endometriosis lo que dificulta el embarazo a quien padece esta enfermedad. Puede tratarse de una enfermedad leve, y aún así muchas mujeres no logran el deseado hijo. Ocurre que esta enfermedad afecta – aún en las etapas iniciales – la calidad de los óvulos y el endometrio (tejido que recubre por dentro el útero, en donde deben implantarse los embriones). Justamente la característica alterada del endometrio en las mujeres que presentan endometriosis, es uno de los factores que favorece que este tejido, que no debería estar nunca fuera de la cavidad uterina, se implante en otros lugares del cuerpo, generando la enfermedad.

––––En el recuadro adjunto se resume la forma en la que la endometriosis afecta la fertilidad de la mujer, cuando aún no ha dañado las trompas o los ovarios. 

 En etapas más avanzadas, la enfermedad puede alterar la anatomía del aparato genital interno, dañando las trompas, dañando los ovarios, y generando adherencias que impidan que los óvulos al salir de los ovarios en la ovulación, puedan ser captados por las trompas y transportados hasta su encuentro, dentro de las mismas, con los espermatozoides para producir el fenómeno de la fetilización, generando un embrión.

COMO DIAGNOSTICAMOS LA INFERTILIDAD ASOCIADA A LA ENDOMETRIOSIS

El diagnóstico de la endometriosis requiere una escucha (anamnésis) detenida. Esta primera etapa en la investigación clínica de la enfermedad es esencial. En muchísimas oportunidades, el diagnóstico se hace simplemente hablando conla paciente. Claro, si los síntomas no son fácilmente visibles (como lo es el caso de muchas mujeres que consultan por infertilidad, sin tener dolor pelviano alguno), el interrogatorio debe ser exahustivo a fin de poder sospechar la enfermedad. En algunos casos, puede no existir ningún otro síntoma que la infertilidad.

El examen ginecológico es el segundo paso obligado. Sin un tacto bimanual cuidadoso, en muchísimas ocasiones, se demora el diagnóstico de la endometriosis. Este simple método de diagnóstico nos ayuda a sospechar la presencia de la enfermedad cuando el mismo produce dolor, o cuando se encuentran alteraciones de la anatomía interna, como ser la fijeza del útero (que normalmente es múy móvil), o la presencia de ovarios agrandados y doloroso, por solo citar dos ejemplos.
La ecografía transvaginal es útil para diagnosticar la enfermedad cuando produce quistes de ovario. Son imágenes características de fácil identificación. En manos expertas, este estudio permite identificar otros sitios afectados por la enfermedad, como la vejiga, los ligamentos uterosacros (elementos que vinculan al utero con la región sacra), o el recto (porción terminal del colon).

La resonancia nuclear magnética es de suma utilidad para identificar lesiones en sitios profundos de la pelvis. La endometriosis es una enfermedad “iceberg” que solo muestra una porción mínima de la misma en superficie, y por lo general, cuando ha avanzado, penetra en la profundidad de los tejidos. En la imagen adjunta se puede observar como la resonancia nuclear magnética contrastada de alta resolución nos ayuda a identificar exactamente lo que encontraremos luego al realizar la laparoscopía.

Cuando la consulta es por infertilidad, necesitamos conocer el estado de las trompas de Falopio, a los fines de determinar si el embarazo espontáneo es posible, o si en caso de recurrir a una técnica de reproducción asistida de baja complejidad (inseminación intauterina), podremos tener éxito, o si por el contrario deberemos encarar diréctamente un procedimiento de fertilización in vitro.

Para ello contamos con dos opciones: si no vamos a realizar una laparoscopía de inmediato (por estar así indicado), la histerosalpingografía es un recurso diagnóstico de mucha utilidad. Desarrollado por el Dr. H. Dionisi en Córdoba hace ya un siglo, sigue siendo un procedimiento de primera instancia, utilizado aún a diario en todo el mundo.

Es un procedimiento un poco molesto, que requiere la colocación de un espéculo vaginal y una sonda por la cuál se administra una mínima cantidad de líquido de contraste radiológico dentro del útero, para poder visualizar la cavidad uterina, las trompas, y la desembocadura de las mismas en la cavidad abdominal. Permite detectar alteraciones de la cavidad uterina, obstrucciones de las trompas, o adherencias de estas a otros organos. En años recientes se desarrolló la técnica por tomografía computarizada, que no es menos molesta y requiere mayor exposición a las radiaciones, por la que muchos la desaconsejamos..

Si, por el contrario, consideramos que la laparoscopía se impone, este estudio puede obviarse ya que durante la laparoscopía podremos ver las condiciones en las que se encuentran las trompas y, además, instilar a través de las mismas un colorante azul que nos permite ver si están permeables (normales) u obstruídas.

La laparoscopía se considera el “gold standard” (mejor opción) para el diagnóstico definitivo de la endometriosis. Esta modalidad de cirugía mínimamente invasiva ser realiza bajo anestesia general. Consiste en la introducción de un elemento de óptica por una mínima incisión dentro de la cicatríz umbilical. Permite ver la realidad interior del abdómen, y en el caso de existir endometriosis, visualizar las lesiones, tomar biopsia de las mismas para certificar el diagnóstico, extirpar quistes de ovario (si están presentes), y liberar todo tipo de adherencias. Es un procedimiento sencillo para un cirujano experto en esta enfermedad. Por ello es impresicindible que solo quienes tengan experiencia y trayectoria en la cirugía laparoscópica para endometriosis, lleven a cabo estas prácticas. El peor enemigo de la enfermedad es la cirugía de mala calidad, que produce daños a veces irreparables, y por lo general obliga a nuevas intervenciones que hubieran podido evitarse si la primer cirugía hubiese sido correctamente realizada.
La paciente con infertilidad asociada a la endometriosis, es quién requiere mayor delicadeza y exactitud en los pasos quirúrgicos laparoscópicos, a fin de mejorar sus posibilidades de lograr el embrazo, en forma espontánea o mediante técnicas de reproducción asistida, en lugar de empeorar el pronóstico.

TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD ASOCIADA A LA ENDOMETRIOSIS

Si se realiza la laparoscopía como procedimiento diagnóstico dentro del protocolo usado por el médico tratante o el centro de fertilidad, la misma debe ser aprovechada para hacer el tratamiento radical de la enfermedad.

Por eso – reitero- es indispensable que este procedimiento sea realizado por alguien con experiencia y entrenamiento en cirugía laparoscópica por endometriosis. Una mala cirugía puede ser el comienzo del fin. En especial, cuando la endometriosis afecta los ovarios, la cirugía debe ser muy cuidadosa y respetuosa, a fin de no afectar mayormente la reserva ovárica.

Si se logró recuperar la anatomía normal, si las trompas están permeables, si los ovarios quedan libres, y según sea la edad de la paciente, se recomienda en general dar un tiempo de 3 a 6 meses para ver si el embarazo ocurre espontáneamente.
Si la pareja presenta alteraciones del semen, se indica de inmediato un procedimiento de baja o alta comprejidad (inseminaciones intrauterinas o fertilizacion in vitro), según sea el estado final de la pelvis luego de la cirugía.

Si se intentó el embarazo en forma espontánea y no se lo logró, en pacientes más jóvenes se puede intentar la baja complejidad (inseminaciones intrauterinas) si la cirugía fue exitosa, durante algunos meses (tres o cuatro procedimientos). En pacientes mayores de 38 años se recomienda directamente la fertilización in vitro.

En algunos casos de endometriosis severa, profunda infiltrante, se sugiere suprimir la función ovárica (menopausia médicamente inducida) durante tres o cuatro meses a fin de disminuir el componente inflamatorio pelviano (y así mejorar la calidad y maduración de los óvulos), y al finalizar ese tratamiento practicar de inmediato un procedimiento de fertilización in vitro.
La fertilización in vitro resulta un tratamiento de alta eficacia para la infertildiad asociada a la endometriosis, cuando no se logra el embarazo normal o la pelvis se encuentra severamente alterada. Se acepta que las tasas de embarazo, a cualquier edad, son menores que las que corresponden a pacientes del mismo segmento etario sin endometriosis.

Sin embargo, un procedimiento refinado, realizado con buena técnica en un laboratorio de embriología acostumbrado a tratar pacientes con endometriosis, como es el caso de Fertilab, tiene buenos resultados, como lo hemos demostrado recientemente en un trabajo clínico que debió haber sido presentado en el World Congress on Endometriosis (Shangai, Mayo de 2020), que ha sido postergado para el mes de Febrero de 2021 por la pandemia del Covid 19.

En esa investigación clínica, el equipo de Fertilab demostró que las tasad de embarazo logradas en un grupo de pacientes con endometriosis, fue similar a la de otros grupos con otros diagnósticos. Fig. 1

Fig. 1 Buenos resultados en los procedimientos de FIV realizados a pacientes con endometriosis

Dr. Diego Griessi Fortes

– Director Médico

En Construcción.

Dra. Natalia Rougier

– Sub Directora Médica

  • Titulo de médica en la Facultad de Ciencias de la Salud (Fundación HA Barcelo) CABA
  • Residencia de Tocoginecología Hospital Materno Infantil de San Isidro (Buenos Aires)
  • Rotación por el Servicio de Medicina Reproductiva (Hospital Vall D’Hebron, Barcelona España)
  • Master en Medicina Reproductiva en la Universidad Autónoma de Barcelona (España)
    Fellowship en Cegyr (centro de estudios en genética y reproduccion) CABA
  • Miembro de la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva (SAMER)
  • 2do Premio Figueroa Casas Rougier N, y cols.“Cambios en la fragmentación del ADN espermático en diferentes tiempos” XV Congreso de la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva (SAMER). Buenos Aires (2012). Oral Publicación en revista científica: Rougier N, y cols.“Changes in DNA Fragmentation during sperm preparation for intracytoplasmic sperm injection over time” (Fertility and Sterility 2013).

Dra. Fernanda Gutierrez De Valle

– Médica

  • Coordinadora del Programa de Ovodonación.
  • Especialista en Medicina Reproductiva (2009 ‘ título expedido por SAMeR)
  • Cargo de médica de planta permanente del servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Mi Pueblo de Florencio Varela, provincia de Buenos Aires. 2007 en adelante. Concursado en diciembre de 2012
  • Especialista en Tocoginecología (2007 ‘ título expedido por el Ministerio de Salud de la Nación)
  • Graduada en Medicina. Universidad de Buenos Aires (1996-2002)